Intervención en el trastorno de oposición desafiante (TOD)

trastorno de oposición desafiante (TOD) se define por un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad.

Criterios diagnósticos para el TOD (DSM-IV TR)

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos:

1. Se encoleriza e irrumpe en pataletas
2. Discute con adultos.

3. Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.

4. Molesta deliberadamente a otras personas.
5. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6. Es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. Colérico y resentido.
8. Rencoroso o vengativo.

B. Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad.

En la población general, la prevalencia se estima en 2-16%. La concurrencia del trastorno de conducta (TC) o del TOD se ha estimado entre el 15 y el 60% en niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Los problemas de conducta constituyen, junto a las dificultades escolares, la repercusión más negativa del TDAH. Muchos de estos problemas surgen de la dificultad que tiene el niño con TDAH en el manejo o control de sus emociones y su actividad. Los estudios indican que en el TDAH existe un déficit cognitivo en las funciones ejecutivas. Estas funciones están implicadas en el desarrollo de las conductas disruptivas. El niño tiene dificultades para anticipar las consecuencias, lo que contribuye a la aparición de comportamientos oposicionistas.

 

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL

Antes del inicio de la intervención, debemos diferenciar si la conducta de un niño se enmarca dentro de la normalidad o es patológica teniendo en cuenta los parámetros de persistencia, frecuencia e intensidad.

Enfoque conductista

Este enfoque considera que la mala conducta es consecuencia de prácticas parentales inadecuadas (inconsistentes, no contingentes). El niño ha aprendido que la conducta oposicionista es eficaz para manipular a los adultos con el fin de conseguir lo que quiere.
  Estos programas abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio niño y parten del análisis de la conducta ABC.
Uno de los programas más usados es el programa Defiant Children, adaptado por Barkley.

Objetivos del programa:
- Mejorar la conducta del niño, las relaciones sociales y la adaptación general en casa.
- Conseguir que el niño adquiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcanzar el éxito en el colegio y en sus relaciones sociales.
- Reducir el comportamiento oposicionista.
- Aumentar las conductas de colaboración.

Este programa se sustenta en la suposición de que las conductas positivas tenderán a incrementarse si el niño recibe un premio por ellas, en tanto que la conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben consecuencias negativas. Se introduce como pieza clave la colaboración y esfuerzo de los padres. Los métodos utilizados para modificar la conducta son los siguientes:

Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumplimiento)
- Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inadecuadas, tiempo fuera).
- Un sistema de fichas.
- Conceptos generales del programa Defiant Children (Barkley)

Las consecuencias deben ser inmediatas:
- No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta.
- Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato.
- Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia tendrá como intervención que favorece el control.

Las consecuencias deben ser específicas:
- Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales.
- El castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al grado de impaciencia o frustración que haya generado en los padres.

Las consecuencias deben ser constantes:
- Independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma.
- Si una conducta se ha considerado intolerable un día, también debe recibir la misma consideración otro día.
- Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta.
- Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos.
- Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas.
- Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir.

- Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recíprocas. La conducta de los padres está muy influenciada por la conducta del niño y viceversa. Es poco productivo atribuir culpas.

Enfoque cognitivo: Collaborative Problem Solving (CPS)

El modelo CPS ha sido desarrollado por Greene y parte de la idea de que la conducta del niño se debe a un retraso en el desarrollo de habilidades cognitivas concretas. Este enfoque se centra más en la cognición que en la conducta y modifica la visión clásica, según la cual el niño puede hacer las cosas de forma correcta si él quiere. Este modelo permite que el adulto pueda comprender que la conducta explosiva no es intencional y pretende identificar las habilidades cognitivas que necesitan entrenarse.
   También se basa en las relaciones recíprocas existentes entre el niño y el adulto. Se enfatiza que la regulación de las emociones, la tolerancia a la frustración y la habilidad para resolver problemas por parte del niño no se desarrollan independientemente, sino que dependen, de la manera y de los modelos usados por los adultos para enseñar a los niños. Este modelo cree que el resultado de la conducta depende del grado de compatibilidad entre las características del niño y las del adulto.
   Desde esta perspectiva, el comportamiento oposicionista debe considerarse influenciado por una incompatibilidad entre padres e hijos, lo que contribuye a comportamientos desadaptativos. Por tanto, el primer objetivo consiste en resolver aquellos puntos en los que se observan incompatibilidades entre las dos partes.

   La conducta explosiva se da cuando las demandas cognitivas superan la capacidad del niño para responder de forma adaptativa. Si se conocen cuáles son los desencadenantes de aquella reacción, se ayuda a los adultos a entender que el niño, cuando actúa de forma explosiva, no es intencional ni manipulador y se reconocen las habilidades cognitivas que han de entrenarse.

Objetivos del programa:

Entender los déficits ejecutivos que están debajo de los comportamientos oposicionistas.
   Ayudar al adulto a identificar y usar las tres estrategias básicas para mejorar las habilidades que requiere el niño para “aprender” las conductas correctas.
   Ayudar a los adultos a colaborar de forma efectiva y a ofrecer un espacio en el que, a través de la empatía, la negociación y el lenguaje, se favorezca la resolución conjunta de la situación problemática.

La puesta en práctica del CPS requiere ubicar cada una de las conductas en una de las siguientes tres categorías:

1) CESTO A. Riesgo de hacerse daño, agresión física a otro, riesgo de romper o estropear, atentar contra la propiedad ajena (Ejemplos: pegar, robar).

Respuesta: Reprimir la conducta. No se discute, no se argumenta, no se grita; simplemente se reprime la conducta y el adulto impone su autoridad.

2) CESTO B. Conductas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: negarse a ir con la familia a un evento, demandas desmesuradas).

Respuesta: Intentar resolver el problema de forma conjunta, utilizando la empatía y las estrategias de resolución de problemas. A partir de tales situaciones se intenta que el niño sea capaz de modular su conducta basándose en la reflexión, flexibilidad y autocontrol.

3) CESTO C. Conductas inadecuadas que no generan riesgos por sí mismas y no generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: decir tacos, no querer comer lentejas, no seguir las normas de “urbanidad”, comer con los dedos, levantarse de la mesa). Son las más frecuentes y, por tanto, la causa más común de discusiones domésticas. La creencia es que si los padres no intervienen, pierden su autoridad, pero, los padres también van a perder su autoridad si intentan reprimir la conducta y no lo consiguen.
Respuesta: Ignorar determinadas conductas.

Finalmente, hay que tener en cuenta, como afirma Greene, que “la mayor premisa de esta aproximación es considerar que el niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las normas –de la misma manera que un niño no escoge tener dificultades en la lectoescritura–, sino que presenta un retraso en estas habilidades que son cruciales para ser flexible y tolerar la frustración”.

Referencia bibliográfica:

Rigau-Ratera, E., García Nonell, C. y Artigas-Pallarés, J. (2006). Tratamiento del trastorno de oposición desafiante. Revista de Neurología, 42 (Supl. 2), S83-S88. Obtenido el 29 de julio de 2011, de http://www.neurologia.com/pdf/Web/42S02/uS02S083.pdf

Permalink: http://medicablogs.diariomedico.com/reflepsiones/2011/07/30/intervencion-en-el-trastorno-de-oposicion-desafiante-tod/

Autora: Beatriz Sarrión Soro
Fotografía: Flickr

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